为严格落实《医保经办机构内部控制管理规程》要求，进一步规范医药费用审核、筑牢医保基金安全防线，自2026年6月起，珠晖区医疗保障局事务中心优化审核工作机制，在全区推行智能全覆盖审核+人工交叉复审+临床专家抽审立体化审核新模式，全面提升医保基金监管质效。

此前，区医保事务中心已实现定点医药机构费用智能审核全覆盖，对系统疑点数据严格落实人工初审、复审机制。为破解智能审核局限性、消除监管盲区，中心创新工作举措，聘请辖区定点医院各科室临床专家，签订医保病历审核专项协议，建立常态化、专业化人工随机交叉抽审制度，对全区定点医院已结算医药费开展比例抽查复核。

本次审核协议严格依据医保基金监管相关法律法规及省市医保政策、诊疗目录、临床路径、病历书写规范、编码标准等执行审核工作，审核范围覆盖住院、门诊大病、慢特病病历及结算清单、收费明细、检查检验资料等。审核重点聚焦病历真实性、诊疗合规性、收费规范性、医保支付合规性、编码准确性五大方面，严查虚假病历、过度诊疗、重复收费、串换项目、高套编码等各类医保违规问题。

协议进一步明确甲乙双方权责、保密要求及分级处置标准。对审核发现的不合规费用，依规不予支付、追回已拨付基金；对一般性问题采取约谈提醒、限期整改、通报批评；对较重违规行为落实暂停结算、信用扣分；对涉嫌欺诈骗保的，坚决移送相关部门从严查处，形成有力震慑。

下一步，珠晖区医保局将持续常态化开展专家交叉抽审工作，持续健全全流程、多层次医保内控审核体系，从严规范定点医药机构诊疗收费行为，精准防范基金运行风险，切实守护参保群众医保基金安全。

撰稿：欧美艳

一审：邓利

二审：王群

三审：颜菊花