为深入贯彻落实二十届中央纪委五次全会、全省群众身边不正之风和腐败问题集中整治总结暨动员部署会精神，严格按照省、市《2026年群众身边不正之风和腐败问题集中整治突击战实施方案》部署要求，我区坚决打好医保基金管理突出问题整治“突击战”，切实防范化解医保基金运行风险，严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为。今年5月至6月，区医保局联合区卫健局在全区范围内组织开展2026年度医疗保障基金专项检查，全面规范基层定点医疗机构医保基金使用管理秩序。

本次专项检查坚持问题导向、靶向施治，聚焦群众反映强烈、直接损害医保基金安全的突出问题，重点整治过度检查检验、超量开药等不合理诊疗行为，持续规范医疗机构诊疗服务流程，全面提升医保基金规范化、精细化管理水平和使用效益。检查对象覆盖全区3所乡镇卫生院、1所社区卫生服务中心，核查时段主要为2024年1月1日至2025年12月31日。同时结合各医疗机构既往检查情况和整改成效，按需追溯核查以往年度相关问题，确保隐患排查全覆盖、问题整治无死角。

为实现精准监管、精准打击，本次检查明确七大重点整治领域。重点核查重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域违法违规使用医保基金、欺诈骗保问题；复核心血管内科、骨科、血液净化、康复、口腔、医学影像、临床检验等往年重点整治领域自查自纠及整改落实情况；严格督查公立医疗机构药品耗材省级集中采购执行落地及规范使用情况；严肃查处利用困难群体违规骗取医保基金、不区分年龄性别违规开具诊疗项目及药品、超量开药、串换医保药品、回流药等突出违规问题，全方位织密织牢医保基金监管防线。

为确保检查工作规范严谨、客观公正、质效并举，我区建立部门联动工作机制，组建专业化联合检查组。由区医保局副局长担任组长，从医保监管、医疗机构抽调精干业务力量组建专班，细化岗位职责、明确分工任务。本次检查创新运用信息化监管手段，统一采购第三方大数据分析服务，依托医保信息平台开展数据建模筛查，精准锁定疑点线索，构建“大数据筛查+现场实地核查”的立体化、精准化监管模式。

本次专项检查严格对照医保飞行检查规程实施全流程闭环管理，有序开展检前筹备、全员培训、现场核查、集体研判、整改落实等各项工作。前期细化完善检查方案、备齐工作文书、明确工作标准，并组织全体检查人员开展岗前培训，统一执法流程、数据提取、疑点认定、证据固定标准。现场严格按照程序召开进点会议、送达检查通知、开展实地核查、逐项核实问题、固定相关证据。检查结束后实行双人校核、组长终审，形成完整检查资料，召开反馈会议通报核查情况。所有违规问题经局党组集体研究，严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，坚持“宽严相济、分类处置”原则依法依规处理。

同时，严格压实整改责任，明确整改时限，要求被检单位在收到反馈结果15个工作日内完成问题处置、逐条落实整改、报送书面整改方案，确保问题整改见底清零、常态长效。

在问题处置上，我区坚持精准施策、分类施治。对情节轻微、主动自查自纠的依规从轻处置；对整改不力、屡查屡犯、虚假整改的机构严肃追责问责；对主观恶意套取、骗取医保基金的行为，综合运用协议考核、行政处罚、司法移送等措施从严从重打击，持续形成强大监管震慑。

下一步，区医保局将以此次专项整治为契机，持续压实基金监管主体责任，保持打击欺诈骗保高压态势，常态化开展监督检查和风险排查，不断健全源头预防、过程管控、闭环治理的长效监管机制，坚决整治群众身边医保领域不正之风和腐败问题，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，推动全区医疗保障事业持续健康规范发展。

撰稿：欧美艳

一审：邓利

二审：王群

三审：颜菊花