为严厉打击医保欺诈骗保行为，切实守护人民群众医保基金“看病钱”“救命钱”，根据市审计部门疑点线索核查工作部署，近期，区医疗保障局迅速行动、精准部署，组织开展第二季度死亡人员违规享受医保待遇专项内控检查，全面排查整治医保基金监管漏洞。

本次专项核查工作由区医保中心牵头负责，组建专项核查小组，采取“系统数据精准筛查+定点医药机构实地核实”双向核查模式，对疑点线索逐条、逐项开展细致核验。工作人员重点比对核实死亡人员死亡时间、医保刷卡记录、就医购药明细、身份核验登记等关键信息，全方位、无死角开展排查，确保线索核查全覆盖、问题认定零差错。

经全面细致核查，查实辖区内8名死亡人员存在家属冒用医保凭证违规报销医保费用的情况，违规行为涉及8家定点医药机构。

经查分析，此次排查发现的违规问题主要源于三方面短板漏洞。一是群众法治意识薄弱，部分参保人家属心存侥幸，在参保人员死亡后，依旧冒用其医保凭证刷卡报销，对医保欺诈骗保的违法危害性和法律后果认知不足。二是定点机构监管缺位，部分涉事医药机构未严格落实医保“人证合一”核验制度，人员身份审核流于形式，未能有效杜绝冒名就医购药行为。三是部门信息联动不畅，医保与民政、公安等部门死亡人员信息推送、同步不及时，医保系统无法第一时间暂停死亡人员医保待遇，造成“人亡卡活”的监管漏洞。

针对排查出的违规问题，区医保局坚持立查立改、从严处置，落实分类整改处置措施。一方面扎实做好问题整改追责，限期全额追回全部违规医保基金；对涉事死亡人员家属开展医保法律法规宣讲，明确冒名报销的违法违规后果，强化群众合规意识；对8家存在审核漏洞的定点医药机构责令限期全面整改，将本次违规行为纳入机构年度考核，与医保服务协议履约评价直接挂钩，压实机构主体责任。

另一方面聚焦源头治理，健全医保基金长效监管体系。建立医保、民政、公安、卫健多部门死亡信息共享推送机制，实现死亡数据实时更新、从源头封堵监管漏洞。常态化督促定点医药机构严格落实人脸、身份证、社保卡“三核对”核验制度，常态化开展从业人员医保政策合规培训，杜绝代刷、冒刷医保凭证行为。同时向上级部门建议搭建死亡人员医保结算异常数据预警模型，常态化开展数据筛查，实现违规线索早发现、早制止、早处置。此外，通过社区公告、官方微信、医疗机构宣传栏等多元渠道，常态化开展医保政策普法宣传，曝光典型骗保案例，全方位营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管良好氛围。

此次专项核查有效整治了医保领域违规报销乱象，及时挽回医保基金损失，精准排查出日常监管薄弱环节。下一步，区医保局将以此次专项检查为抓手，持续压实基金监管责任，常态化开展医保内控检查和专项整治，不断完善全流程、常态化、智能化监管机制，始终保持打击欺诈骗保高压态势，全力守护医保基金安全、规范、高效运行。

撰稿：欧美艳

一审：邓利

二审：王群

三审：颜菊花